Naam:

    Adres:

    Postcode:

    Woonplaats:

    Telefoonnummer:

    Emailadres:

    Geboortedatum:

    Geslacht:

    Medische voorgeschiedenis:

    Medicijnen:

    Allergieën:

    Supplementen:

    Omschrijf uw klachten:

    Wanneer zijn deze klachten ontstaan?

    Bent u op dit moment arbeidsongeschikt of geweest?

    Datum/data Covid infectie(s):

    Datum/data Covid vaccinatie(s) en merk:

    Heeft u therapieën gevolgd, zo ja welke?

    Bent u voor de trial beschikbaar in de maanden april, mei en juni:

    Wilt u op de hoogte gehouden worden van de uitkomst van de studie:

    Wilt u in ons bestand blijven staan voor latere behandelingen?:

    Beroepsgeheim
    Alle gegevens en gesprekken vallen onder het medisch beroepsgeheim. Alle medewerkers hebben een geheimhoudingsplicht. U verklaart zich hierbij akkoord dat uw gegevens worden opgeslagen in ons systeem. Uiteraard worden deze gegevens niet verspreid of gebruikt zonder uw toestemming. Alle persoonlijke gegevens vallen onder de Wet Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en worden als zodanig beschermd. Meer informatie hierover vindt u op onze website.

    Resultaten
    De resultaten van het onderzoek worden verwerkt in een rapportage waarin we uw gegevens anonimiseren.
    U bent zich ervan bewust dat u deelneemt aan een trial. Er wordt aan u geen enkele zekerheid of garantie gegeven over het resultaat. Het is mogelijk dat de doelstellingen niet gehaald zullen worden of dat het resultaat niet zal voldoen aan de verwachtingen.